RÅ 1996 ref 61 Målnummer: 659-1996  1996-06-19

Uppslagsord:

Sammanfattning: En vid prövningstillfället i Regeringsrätten 16-årig flicka hade på grund av kronisk trötthet, depression och därmed sammanhängande somatiska besvär sedan flera år försummat sin skolgång och tillbringat en stor del av dygnet i sängen. Fråga vid tillämpning av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga huruvida det på grund av brister i moderns omsorg eller annat förhållande i hemmet fanns påtaglig risk att flickans hälsa eller utveckling skadas.

 Lagrum: 1 § och 2 § lagen (SFS 1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Distriktsnämnden för vård och omsorg, mellersta distriktet 1, i Trollhättans kommun, ansökte i en till Länsrätten i Älvsborgs län den 28 september 1995 inkommen skrivelse om vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, av Anita M., född 1980, under påstående att förhållandena för henne var av den art som anges i 2 § nämnda lag. Nämnden, som åberopade sin utredning enligt 50 § socialtjänstlagen (1980:620) och sin däri intagna bedömning, anförde bl.a. följande. Anita levde sedan flera år under otillfredsställande förhållanden vad avsåg skolgång, somatiska besvär och ett normalt socialt liv. Anita uppvisade somatiska symtom som inte minskade trots flera olika behandlingsalternativ som prövats på moderns, Lilja M:s, initiativ. Dessa somatiska symtom fick en stor handikappande effekt på Anita. Den normala utvecklingen för henne hade kommit i obalans. Genom att tillbringa den mesta tiden av dagen i sängen hämmades utvecklingen på flera sätt. Den begränsade värld Anita levde i gjorde att risken var påtaglig att hennes sociala utveckling skulle hämmas. Minskad fysisk aktivitet medförde också att produktionen av tillväxthormon minskade och detta ledde till trötthet. Risken var påtaglig att Anitas fysiska utveckling skulle hämmas. Tröttheten och de somatiska besvären påverkade Anita så mycket att hon inte kunde leva ett normalt socialt liv. Hon orkade inte heller med skolan vilket medförde att hon inte fick de kunskaper hon behövde för att klara fortsatt utbildning och för att få s.k. livskompetens. Ett mönster var att modern bad om hjälp för Anita men att de förslag som innehöll en mer genomgripande utredning förkastades av henne. Den långa tid som gått sedan ärendet först aktualiserades utan att det lett till någon positiv förändring för Anita hade sannolikt lett till att både Anita och modern kände en stor psykisk press. Anita hade inte haft en fungerande skolgång sedan årskurs 4. Moderns ansträngningar att lösa Anitas problem hade ej varit tillräckliga och adekvata. Modern hade på grund av att hon motsatte sig och förhindrade nödvändiga utredningar starkt bidragit till att Anitas situation ej förbättrats, snarare försämrats. Frivilliga insatser bl.a. i form av kontakt med socialsekreterare hade prövats, men inte lett till någon positiv förändring. Anita hade ett vårdbehov genom att det förelåg sådana brister i omsorgen i hemmet, att det fanns en påtaglig risk för att Anitas hälsa och utveckling skulle skadas. Oavsett vad Anitas somatiska problem hade för grund, fysiska eller psykiska, behövde en genomgripande utredning ske för att adekvat behandling skulle kunna ges. Anita hade också behov av att genom placering utanför hemmet få möjlighet att komma igång med skolarbete igen. Hon hade behov av att bearbeta relationen med modern så att en normal utvecklingsprocess kunde stödjas.

Lilja M. motsatte sig distriktsnämndens ansökan och anförde att det inte fanns någon grund för vård enligt LVU. Hon hade genomgående sagt ja till alla åtgärder och gjort vad som rimligen kunde begäras av henne. Hon hade - som ingivna journalanteckningar visade - på ett tidigt stadium kontaktat sjukvården och i övrigt sökt hjälp på olika sätt. Av vittnesmålen framgick klart att hon hade varit hjälpsökande och agerat på ett adekvat sätt. Anita hade en fysisk åkomma som man måste försöka ta reda på. Lilja M. hade gjort omfattande insatser för att utreda Anitas problem, bl.a. hade Anita besökt en osteopat och en kiropraktor för sina nackbesvär. Detta hade medfört att spänningarna gett sig under viss tid. Lilja M. hade dock inte kunnat låta Anita fullfölja behandlingarna i erforderlig utsträckning på grund av sina ekonomiska problem. De hade ej heller kunnat fullfölja kontakterna med läkaren Bo Nilsson i Uddevalla eftersom man inte hade någon som kunde köra dem dit och då det blev kostsamt. Enligt Bo Nilsson förelåg misstankar om att Anita hade en kronisk virusinfektion, samma virus som misstänks ligga bakom fall av kroniskt trötthetssyndrom. Anitas trötthet hade enligt Bo Nilsson inget med hemsituationen eller skolan att göra. Lilja M. var givetvis oroad över Anitas skolsituation men kunde inte med våld tvinga henne till skolan. Anitas kunskapsluckor kunde täckas genom hemundervisning om denna skedde på tider som passade Anitas dygnsrytm. För närvarande hade man kontakt med en kiropraktor men man hade också sökt kontakt med en ortoped i Göteborg för Anitas nackbesvär. Anita kunde utredas och vårdas i samförstånd med familjen utan inläggning på BUP eller liknande.

Länsstyrelsens sociala funktion, genom socialkonsulenten Ingela Steen, tillstyrkte vård enligt LVU av Anita M.

Länsrätten i Älvsborgs län (1995-10-24, ordförande Thorson), som höll muntlig förhandling i målet, yttrade: Av 1 § 2 stycket LVU framgår att den som är under 18 år skall beredas vård enligt denna lag om någon av de situationer som anges i 2 eller 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt 15 år av, av honom själv. - Enligt 2 § LVU skall vård beslutas om det på grund av misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. - Länsrätten gör följande bedömning. - Anita är idag en femtonårig flicka med en sedan flera år tillbaka helt otillfredsställande skolsituation. Fr.o.m. vårterminen 1994 (årskurs 7) har Anita över huvudtaget inte varit i skolan. Hemundervisningen under vårterminen 1995 får bedömas som helt misslyckad beroende bl.a. på Anitas trötthet. Det har framhållits att Anita sedan år tillbaka lider av olika somatiska besvär såsom spänningshuvudvärk, magont, värk i nacke och axlar samt en besvärande trötthet. Anita har själv uppgett att hon på grund av värk i nacken och oro inte kan somna förrän sent på nätterna. Till följd härav sover Anita till långt fram på dagen och har således en väsentligt annorlunda dygnsrytm än som är normalt. Den normala utvecklingen synes ha kommit helt ur balans. Tröttheten och de angivna somatiska besvären i övrigt påverkar uppenbart Anita i sådan utsträckning att hon inte kan leva ett normalt socialt liv och att hon inte heller orkar med skolan. Det sistnämnda förhållandet framstår som särskilt allvarligt med tanke på den långa tid varunder detta nu bestått. Lilja M. har sedan länge varit medveten om Anitas problem och utan tvekan hyst en uppriktig oro härför. Lilja M. har dock, såvitt framkommit, endast velat se fysiska orsaker som förklaring till Anitas situation och hennes initiativ till åtgärder och behandlingsinsatser har haft denna utgångspunkt. Utan tvekan har vissa behandlingar, såsom exempelvis kiropraktorbehandlingen, haft en lindrande effekt på Anitas nackbesvär men det måste dock konstateras att någon ändring av Anitas situation som sådan inte inträtt. Skolgången har således inte återupptagits och Anitas dygnsrytm är fortfarande onormal. Av Lilja M. etablerade kontakter har ej heller lett till att Anita blivit tillräckligt utredd och att man kunnat få fram orsakerna till de symtom hon uppvisar. Det framstår i sammanhanget som märkligt att Lilja M. inte fullföljt kontakterna med läkaren Bo Nilsson i Uddevalla. Invändningarna om att detta varit omöjligt på grund av familjens ansträngda ekonomi framstår som mindre övertygande särskilt med beaktande av att Bo Nilsson - enligt uppgift - inte tar betalt för sina undersökningar och det förhållandevis måttliga pris en resa med allmänna kommunikationer mellan Trollhättan och Uddevalla torde betinga. Den långa tid varunder Anitas problem förelegat och det ringa resultatet av företagna åtgärder borde för Lilja M. ha klargjort vikten av att andra kanske mer kraftfulla åtgärder måste vidtagas för att vinna tillräcklig insikt i Anitas situation och för att på ett skyndsamt och adekvat sätt kunna komma till rätta med denna. Från läkarhåll har bl.a. den bedömningen gjorts att Anita borde genomgå en genomgripande utredning i såväl fysiskt som psykiskt hänseende. Redan i februari 1993 påtalade sålunda biträdande överläkaren Sinikka Velikangas vid Haukkalasjukhusets i Finland barnpsykiatriska klinik behovet av en barnpsykiatrisk undersökning. Överläkaren ansåg att Anitas normala utveckling allvarligt hotades om inte den skolfobiliknande situationen bröts och en barnpsykiatrisk undersökning och utredning påbörjades. Överläkaren Per-Åke Grahn vid neurologsektionen vid NÄL uppgav efter den av de offentliga biträdena begärda barnneurologiska undersökningen av Anita att han inte kunnat finna någon avvikande neurologstatus utan hänvisade i första hand till en bred både somatisk och framförallt barnpsykiatrisk utredning. Skolöverläkaren Kerstin Åhren i Trollhättans kommun har gjort den bedömningen att Anita definitivt borde komma under utredning somatiskt som psykiskt. Från skolhåll - rektorn Ingwar Blomster vid Pettersbergsskolan i Trollhättan - har framhållits att det föreligger starka indikationer på att Anita behöver kvalificerad vård. - Det framstår som uppenbart att Anita i dag befinner sig i en situation som innebär påtagliga risker för att hennes hälsa och hela utveckling skall allvarligt skadas. Med det tidsperspektiv som föreligger är det också uppenbart att skyndsamma åtgärder nu är nödvändiga för att inte ytterligare förvärra hennes situation. De symtom Anita uppvisar och den långvariga handikappande tröttheten måste förutsättningslöst utredas ur alla tänkbara perspektiv för att man skall kunna komma fram till adekvata åtgärder. Lilja M:s ansträngningar för att lösa Anitas problem har inte varit tillräckliga. Ej heller har de frivilliga insatser som vidtagits lett till några positiva förändringar. Trots den uppenbara angelägenheten av att få en lösning på Anitas problem har Lilja M. motsatt sig utredningar som föreslagits från läkarhåll. Enligt vad rektor Ingwar Blomster har uppgett så har Lilja M. under läsåret 1994/95 också påtagligt försvårat möjligheten att genomföra en rehabilitering av Anita och även på olika sätt förhindrat skolhälsovårdens erbjudande om hjälp. - Vad som förekommit i målet ger ej vid handen att det genom åtgärder från vårdnadshavarens sida går att åstadkomma den nödvändiga och framförallt skyndsamma förbättring av Anitas situation som nu krävs. Anita behöver därför beredas vård utom hemmet. Något samtycke till sådan vård föreligger inte. Vård skall därför beredas med stöd av LVU. Med hänsyn till Anitas angelägna vårdbehov skall denna dom gälla omedelbart. - Länsrätten förordnar att Anita M. skall beredas vård med stöd av 1 § andra stycket och 2 § LVU. - Domen gäller omedelbart i denna del. - Anita M. och Lilja M. överklagade och yrkade var för sig att kammarrätten, med upphävande av länsrättens dom, skulle lämna distriktsnämndens ansökan om vård av Anita enligt LVU utan bifall.

Kammarrätten i Göteborg, som genom två särskilda beslut den 1 och den 6 november 1995 avslog framställda yrkanden om inhibition, (1996-01-16, Häggbom, Monell, referent, Nyquist samt nämndemännen Rasmuson och Stoltz) yttrade efter att ha hållit muntlig förhandling i målet: Vid kammarrättens muntliga förhandling den 19 december 1995 har Anita M. i huvudsak vidhållit de uppgifter som hon lämnat redan i länsrätten och tillagt bl.a. följande. Under vistelsen på BUP i Uddevalla har man inte kunnat klarlägga orsaken till hennes besvär. Fortfarande har hon svårt för att gå upp på morgnarna, trots att hon lägger sig vid 22-23-tiden. Det är hennes önskan att få en normal dygnsrytm, då skulle hon också få en fungerande skolgång. Men även om hon har varit frånvarande från skolan har hon inte kommit hjälplöst efter. Delvis har hon fått utbildning genom hemundervisning men hon läser också böcker på egen hand. Ett kunskapstest skulle säkert visa att hon har goda läs- och skrivkunskaper. Hon har en grundläggande trygghet i hemmet och hon har stöd av modern och sin syster Anne. Hon är rädd att skiljas från hemmet. Även om hon inte ställer sig avvisande till stöd- och hjälpinsatser skulle en institutionsvistelse försämra hennes situation. Stöd- och hjälpinsatser måste utformas efter hennes situation och förmåga. Dock kan hon överväga att vistas på Bergslyckan under någon tid. En förutsättning är då att hon först får tillfälle att titta på hemmet. Vidare måste hon få komma hem till modern så snart som möjligt. Hon vill också att hemundervisning kommer till stånd men den måste då förläggas sent på dagen eftersom hon inte orkar komma upp tidigt.

Anita M. har personligen hörd vid förhandlingen uppgett bl.a. följande. Hon vet inte vad som är orsaken till att hennes situation blivit som den är. Modern har inte gjort några fel. Hon anser att Lilja M. varit tillräckligt bestämd när hon försökt få Anita att gå till skolan. Anita känner ingen skolleda och har aldrig haft något emot att gå i skolan. Hon orkar bara inte. Distriktsnämnden upplever hon som hotfull och hon känner sig psykiskt pressad av nämndens inblandning. Det är ingen som tar henne på allvar när hon säger att hon har ont.- Vistelsen på BUP upplever hon som jobbig. Hans Thörn lyssnade på henne till en början men hon har inte längre förtroende för honom. Han lovade att hon skulle få akupunktur och massage men hon har bara fått massage. Peter Tallberg som efterträtt Hans Thörn har hon lättare att tala med. Hon fick också en permission till hemmet så snart han börjat. Anita anser att kontakten med psykologen på BUP är bra och är beredd att fortsätta samtalen med henne. Om hon kommer hem är hon också beredd att ställa upp på hemundervisning om den sker på eftermiddagarna. På BUP går hon och lägger sig vid midnatt och går upp vid 13-14-tiden. Hon har svårt för att komma ur sängen. Det kommer att ta tid för henne att gå upp så tidigt att hon kan gå i skolan normalt. - Hon äter dåligt på BUP, maten är inte god. Man har inte talat med henne om betydelsen av att äta näringsrik mat. Hon vet inte om hon gått ned i vikt på BUP. - Det värsta som hon kan tänka sig är att bli placerad utanför hemmet. Hon tror inte att en placering på Bergslyckan kommer att hjälpa henne. Dock kan hon tänka sig vara där någon vecka. Hon upplever att situationen på Bergslyckan kan bli som på BUP. Läkarna på BUP talar om att ge henne medicin. Det vill hon inte ha. Det enda hon kan tänka sig är att ta Alvedon eller Treo när hon har huvudvärk. 

Från distriktsnämndens sida har vid förhandlingen bl.a. följande framhållits. Anita lades efter ett självmordsförsök 1991 in på BUP som ställde diagnosen depression. Lilja M. avbröt dock vården redan efter en dag. Modern ville inte ha någon kontakt med BUP. I november 1992 lades Anita in på en barnklinik i Finland på grund av somatiska besvär men någon orsak till dessa fann man inte. Lilja M. motsatte sig att Anita togs in på barnpsykiatrisk klinik i Finland varför en begäran gjordes i februari 1993 om omhändertagande av Anita för utredning. Tillbaka i Sverige var Anita inte i skolan under 1994. I november det året fick hon en remiss till barnkliniken vid Norra Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) för att genomgå en neurologisk undersökning. Våren 1995 lade distriktsnämnden fram två alternativ för Lilja M., antingen inläggning av Anita på BUP eller utredning i hemmet av psykolog och familjeterapeut i samverkan med Anitas läkare. Modern avvisade båda förslagen. Den hemundervisning som ordnades för Anita under våren 1995 avbröts av Lilja M. efter två veckor. När Anita i april 1995 diskuterades på skolans elevvårdskonferens kom varken hon eller modern till konferensen. Anmälningar till distriktsnämnden från skolans rektor och från skolöverläkaren bedömde att det fanns en uppenbar risk att Anita for illa. - Det är nämndens slutsats att Lilja M. valt att enbart leta efter fysiska orsaker till Anitas olika besvär trots att det finns tecken som tyder på bakomliggande psykiska orsaker till flickans beteende. Dottern har därför inte fått nödvändig vård. Anitas hälsa och utveckling har till följd av detta skadats. Lilja M. har inte ens fullföljt den fysiska utredningsdelen. Sålunda avbröt modern den läkarkontakt som fanns i Finland. Ny kontakt inleddes mars 1995 med läkaren Bo Nilsson i Uddevalla men denna kontakt har upphört. Lilja M. kan inte acceptera sedvanlig läkarvård utan har i stället sökt hjälp för Anita hos alternativmedicinen, vilket ibland har gett tillfälliga förbättringar hos flickan. - Nämndens inställning har stöd i den rapport från BUP-Akuten i Uddevalla som avgetts den 6 december 1995. Enligt den finns det inga somatiska fel på Anita. Bo Nilsson har till nämnden uppgett att diagnosen ächronic fatigue syndromeä endast är en teori, en förklaringsmodell, men att det inte finns någon underbyggd diagnos och inte heller visar nytaget blodprov något fel på Anita. Nämnden planerade att avsluta sin 50 §-utredning i våras på grund av att hemundervisning skulle ske, att det fanns en etablerad kontakt med Bo Nilsson och att familjen M. sagt att den kunde klara upp sin situation om den lämnades i fred. Det var också ett sista försök från nämndens sida att se om familjen på egen hand skulle kunna reda upp det hela. - Uppdraget till BUP omfattar en fullständig barnpsykiatrisk och somatisk utredning av Anita. Uppgiften omfattar också inskolning av henne till Bergslyckan. Däremot skall BUP inte genomföra någon behandling. Hittills har man gått igenom hennes fysiska status utan att några fel hittats. Vidare var undersökning av kotpelaren liksom magnetröntgen och ortopedisk undersökning utan anmärkning. Resultat av bröstbenröntgen och EEG-test är ännu inte klara. Från BUP har man till distriktsnämnden rapporterat att under den tid Anita varit där har hon under perioder om två-tre dagar varit utan besök från Lilja eller Anne M. Personalen har då märkt att Anita varit mer kontaktbar än annars. Samarbetet med modern och systern har präglats av stort avståndstagande. Periodvis har det dock fungerat bättre med Anne M. som kommunikationskanal. Anita har haft tre dagpermissioner varav en på egen hand. En psykolog vid BUP har fått kontakt med Anita och uppgett att Anita delar upp personalen i äsvarta och vitaä. Anita är enligt psykologen en kraftfull flicka som utstrålar energi trots sitt depressiva tillstånd. - Bergslyckan är ett litet behandlingshem som arbetar med dels skolundervisning, dels miljöterapi - träning i att fungera socialt - och familjeterapi som syftar till att få familjerelationer att fungera. Vid inrättningen finns en socialpedagog och en familjeterapeut.

 Vid förhandlingen har på begäran av Anita och Lilja M. vittnesförhör hållits med Anitas syster Anne M., född år 1966, som uppgett bl.a. följande. Hon arbetar som barnskötare med förskolebarn. Hennes relationer till modern och Anita är nära och bra. De förstår varandra väl. När Anita var liten visade hon trötthetssymtom men Anne insåg inte detta då. Hon tänkte inte på vilka sovvanor Anita hade. Det är Lilja M. som berättat att Anita sov mycket redan som litet barn. - Går man nu några år tillbaka i tiden började Anitas besvär i samband med vårdnadsutredningen efter föräldrarnas skilsmässa. Anita, som då var tio år, berättade själv att hon inte ville till fadern. Denne hade gift om sig och hustrun hade fött ett barn. Umgänget mellan fadern och Anita gick till en början bra men sedan gick något snett. Anita accepterades inte av faderns nya hustru. Anita ville därför inte träffa fadern och hon kände sig tvingad att resa mot sin vilja. Det var en mycket jobbig period där Anita utsattes för tvång och hot. Anita förstod att fadern hade rätt att träffa henne men kunde inte förmås till umgänge, oavsett tvång. Därefter har det företagits utredningar om Anita så länge Anne kan minnas. Man har sagt att Anita var deprimerad. Anne minns att Anita vid något tillfälle var på vårdcentralen. Anita hade ont i magen och mådde allmänt dåligt. Läkaren påstod att Anita hade magkatarr. Först på senare tid har man börjat utreda orsaken till Anitas trötthet. Tidigare har ingen lyssnat. Man har sagt att Anitas problem är psykiska men några åtgärder har inte vidtagits. En viss lindring har Anita fått genom den alternativmedicin som Lilja M. anlitat. Sålunda har kiropraktorn Dan Andersson hjälpt till och fått Anita mera avslappnad. En osteopat i Kungsbacka har också varit inkopplad. - Anne var med på ett möte i skolan våren 1995 där man diskuterade möjligheten att ordna hemundervisning för Anita. Anne menade att en förutsättning för sådan var att den skedde på eftermiddagstid och handhades av någon som inte hade några förutfattade meningar, var lugn och sakta kunde känna sig fram. Undervisningen skedde dock i stället vid 8-9-tiden på morgonen och sköttes av en väldigt osympatisk person. Vid ett tillfälle blev det undervisning på eftermiddagen och då gick allt bra. Anita har inte fått några andra erbjudanden från skolan utom hemundervisningen förutom att få komma till skolan senare på dagen. Anita var positiv till den senare lösningen, eftersom hon vill gå i skolan. Någon undrade hur andra barn skulle reagera på detta. Anita blev då spänd och gick inte till skolan. Lilja M. har inte på något sätt hindrat skolundervisningen. - Anne var med när den neurologiska undersökningen av Anita gjordes på NÄL. Anita förklarade för läkaren Grahn hur hon mådde. Han pratade lite med Anita och frågade om hon var deprimerad. Hela undersökningen tog tio minuter. Anita fick inget förtroende för Grahn. En annan läkare inom psykiatrin har sagt till Anita att han ansåg henne vara mer eller mindre deprimerad varför hon behövde genomgå en psykisk utredning. Alla säger att Anitas besvär är av psykisk och inte fysisk art. Anita har hört detta i så många år att hon nu skyr ordet deprimerad. Alla dessa uttalanden har gjorts innan den medicinska utredningen på BUP nu genomförs och ännu inte är avslutad. Anita har fått förtroende för psykologen Ulla på BUP. Det är den enda person hon öppnar sig för. Ulla förstår att Anita behöver äen ventilä. Såväl Lilja M. som Anne och Anita anser att kontakten med Ulla är värd att behålla. - Anita har aldrig visat något motstånd till att gå i skolan. Hon säger att hon vill men inte orkar. Det är för övrigt ingen skillnad om Anita skall göra något annat. Hon orkar inte. Hon orkade inte ens gå upp när hon var hemma på permission. På BUP säger man att Anitas reaktion är ett sätt att protestera. Där har man fått bära Anita. Anne har varit ganska mycket på BUP och sett hur Anita har burits till deras allrum och matrum där hon sedan suttit och sovit. Anita vill inte ta psykmedicin, hon anser inte att hon behöver den. Anne har försökt övertala Anita. - Lilja M. har engagemang och har gjort allt för att söka hjälpa Anita. Det är orättvist att anklaga modern för brister i hemmet. Ingen utomstående tror på Anita när hon säger att hon har ont. Anita har aldrig fått höra att det är några fysiska fel på henne. Anita har en egen vilja. Det går att försöka övertyga henne om det lämpliga i saker och ting om man talar positivt till henne men sätts Anita under tvång kan det bli motsatt resultat. Det sista beslutet tar Anita alltid själv.

Vidare har vid förhandlingen Anita och Lilja M. åberopat de utsagor som vittnena kontoristen Irma Sundqvist och diakonissan Elvi Määtä avgett i länsrätten. Vittnena har därvid samstämmigt uppgett bl.a. följande. Lilja M. har gjort allt för att förmå Anita att gå till skolan. Modern har aktivt sökt hjälp hos läkare och andra.

Lilja M. har ytterligare som bevisning åberopat en vid förhandlingen av advokaten Bengt-Erik Sik föredragen skriftlig redogörelse av barnskötaren Carita Börjesson, Trollhättan, till styrkande av att det inte finns några brister i Lilja M:s hem som förorsakat Anitas förändrade dygnsrytm och att Lilja M. gjort vad som stått i hennes makt för att komma till rätta med detta. 

Distriktsnämnden har som vittne vid kammarrättens förhandling åberopat t.f. överläkaren Hans Thörn, född år 1945, som avgett den rapport den 6 december 1995 från BUP-Akuten i Uddevalla som nämnden åberopat. Hans Thörn har muntligen uppgett bl.a. följande. Anita är ingående utredd efter åtta veckor på BUP. Trots det har det inte gått att ställa någon diagnos somatiskt. Den psykiska delen handlar närmast om ett depressionstillstånd. Anita uppfyller de flesta kriterierna för depression. Anita ligger till sängs mellan kl. 23 och 15 påföljande dag. Ibland är hon uppe kl. 13 men väldigt sällan före kl. 12. Hon är väldigt slapp, kraftlös och passiv; hon gör ingenting. Hon hänvisar till sin kroppsliga svaghet. När Anita är vaken ser hon på TV, hon har kontakt med andra ungdomar på BUP, hon äter och duschar. Hon är stillsam. Hennes mimik är hämmad, hon kan visa sig glad men hela tiden visar hon en tydlig återhållsamhet. Man har försökt på BUP att aktivera Anita. Hon har varit ute på promenad vid några tillfällen. Det hade varit önskvärt med flera promenader men det har tyvärr inte funnits tillgängliga resurser. I försöken att aktivera Anita ingår även att bära henne till dagrummet och att tala med henne, vilket är svårt eftersom hon inte svarar. - Han har fått uppfattningen att Anita upprepar moderns ord men det kan vara tvärtom. Det förekommer ett samspel. Han har svårt att säga om Anita uppför sig olika mot olika människor. Man måste försöka mobilisera Anita, att få igång henne med vardagsrutiner som att promenera och på annat sätt röra på sig så att hon ser sina möjligheter. Detta är väldigt viktigt även om man antar att hon skulle ha en allvarlig sjukdom. Lilja M:s inställning till BUP:s behandling är att hon tror att mobilisering skulle skada Anita. Modern tror att Anita är skör. Han har sökt övertyga Lilja M. om att Anita måste aktiveras. Föräldrar kan alltid påverka sina barn. Anita vägrar att medicinera och han vill inte ta till tvång. Han har vädjat till Lilja M. om hennes hjälp men inte fått det. Familjen vill inte backa upp iden att mobilisera Anita eller få henne att ta medicin. Lilja M. och Anita är mycket samstämmiga i sin negativa inställning till distriktsnämnden. Familjen påverkas av detta väldigt mycket. Mediciner kan många gånger hjälpa. Att få Anita att ta medicin och sedan släppa hem henne skulle kunna vara värt att pröva för att se om depressiviteten släpper. Det krävs dock att behandlingen fullföljs och han är tveksam till att så sker. Det finns så mycket negativism och därmed risk att Anita går tillbaka till det tidigare tillståndet. Passiviteten har funnits så länge att Anita har glidit in i den. - Han tror inte att Anitas åkomma är medfödd. Efter genomgång av hennes journaler, även barnläkarnas, har han inte funnit belägg för någon fysisk åkomma hos Anita. Att det skulle röra sig om en virusinfektion är en hypotes som varken kan verifieras eller förkastas. Anita har klagat på värk i axlar och nacke och hon har spända muskler. Det är typiska spänningar som uppträder vid depression. Han har sagt till Lilja M. och Anita att den diffusa tröttheten och muskelvärken kan vara symtom på en depression och att Anita kan få medicin. - Han har sett många barn i situationer liknande Anitas. Barn påverkas av myndigheters utredningar och av vårdnadstvister. Det räcker inte med att förklara Anitas situation med de sociala myndigheternas handlande. Det är också en fråga om hur föräldrar samarbetar med myndigheter. För Anita är det rimligt att hon vill få människor att lyssna genom att hon beter sig som hon gör, Det är också en grundide att lyssna på patienten. För att förändra patientens tillstånd måste man föra in nya bilder. I Lilja M:s och Anitas situation ser de inga andra utvägar än dem de själva säger finns. Om han skulle säga till dem äOK, du mår dåligt men dessa vägar finns utä anammar de inte detta, de tror inte på det, de är skeptiska. Det är alltså viktigt med samarbete för att få en kraftfull behandling. Lilja M. måste entydigt förmedla detta till Anita men han får ingen uppbackning av modern. Det är inte läge för tvångsmedicinering. Han är överens med Lilja M. om att detta är ett övergrepp som skall undvikas. Uppbackning är dock en annan sak. Han kan förstå Lilja M:s inställning men han anser att föräldrar ibland skall bestämma. Han tror att Lilja M. försöker men hon orkar inte. Det kan vara så att Lilja M: är rädd att kränka Anita, att hon inte kan ta itu med problem som förälder. Anne har varit mer tillmötesgående men även där har det varit problem och tveksamhet med uppbackning till mobilisering och medicinering. - Det är inte konstigt om en patient är tveksam till medicinering men det hjälper inte för att komma ur ett dödläge. Inom barnpsykatrin är det väl förankrat att först medicinera och sedan aktivera, dvs. en miljöterapeutisk behandling. Medicinering är en knuff för att komma igång och den understöder behandlingen. Han har sagt till Anita att akupunktur kan hjälpa vid muskelsmärta. Något löfte om akupunktur har han inte gett eftersom utredningen måste bli klar innan man kan diskutera den frågan. - Han tror alltså inte att det går att genomföra en behandling av Anita i hemmet. Det gör inte heller psykologen Ulla på BUP. På Bergslyckan, där det finns erfaren personal, kommer man att försöka mobilisera Anita under lång tid. Att BUP-Akuten inte lyckats har många anledningar; det är ibland jäktigt och behandlingstiden är kort. På en institution har man en annan inriktning på behandlingen. Miljöterapin fungerar då mycket bättre. Bergslyckan är bättre än andra vägar för att nå en lösning på frivillig grund. Behandlingen kan ta flera år. Utagerande och bråkiga värstingar skall inte finnas på Bergslyckan utan barn som sköter sig men som har svårt att gå till skolan.

Vid tiden för länsrättens dom förelåg sådana förhållanden att länsrätten hade fog för sitt beslut att bereda Anita vård med stöd av LVU.

 Enligt den vårdplan som distriktsnämnden upprättat är syftet att Anita skall få möjlighet till adekvat stöd och behandling så att hennes möjlighet till en god social och fysisk utveckling främjas samt att hennes behov av skolundervisning tillgodoses. Anita skall genom en placering utanför hemmet genomgå en medicinsk och psykologisk utredning för att adekvat behandling skall kunna genomföras, efter genomförd utredning få föreslagen behandling, få stöd och möjlighet att påbörja och genomföra skolundervisning, få möjlighet att påbörja aktiviteter, få möjlighet att utvidga sitt sociala sitt kontaktnät samt få stöd i att bearbeta relationen till modern.

Länsrättens dom verkställdes genom beslut av distriktsnämndens ordförande och Anita placerades den 29 oktober 1995 på BUP i Uddevalla efter att under ett par dagar ha varit intagen på barnkliniken vid NÄL.

Som länsrätten redovisat i sina domskäl har det från olika läkarhåll framhållits att Anita borde genomgå en genomgripande utredning i såväl fysiskt som psykiskt hänseende. En sådan utredning har kommit till stånd genom placeringen på BUP i Uddevalla.

De resultat som framkommit hittills i denna utredning har redovisats dels i en rapport avgiven den 6 december 1995 av t.f. överläkaren Hans Thörn dels genom dennes hörande i kammarrätten. Av rapporten och läkarens utsaga framgår att ingenting framkommit som pekar på något kroppsligt fel. Ingenting pekar heller på någon somatisk sjukdom eller någon form av bristsjukdom. Det finns inga tecken på pågående infektion. Någon diagnos somatiskt har därför inte kunnat ställas. Utredningen pekar i stället på att Anita uppfattas vara i ett depressivt tillstånd. - På grund härav och av vad som i övrigt framkommit drar kammarrätten slutsatsen att Anitas problem i vart fall inte har sin grund i något somatiskt fel.

Under utredningstiden på BUP har konstaterats att Anita alltjämt har kvar sin ändrade dygnsrytm och att hon sover onormalt mycket. Hennes grundproblem kvarstår således. Att någon påfallande ändring inte kommit till stånd hos BUP kan antas bero på att Anita under vistelsen där inte fått någon behandling i egentlig mening - vilket enligt Hans Thörn inte heller varit avsikten - utan varit intagen för undersökning. Att någon förbättring inte visat sig kan därför inte åberopas som stöd för att nu låta Anita av den anledningen återgå till Lilja M:s hem.

Kammarrätten instämmer i länsrättens bedömning att Anita befinner sig i en situation som innebär påtagliga risker för att hennes hälsa och hela utveckling skall allvarligt skadas. Även om Lilja M. gjort ansträngningar och visat vilja - om än inte i önskvärd och tillräcklig grad - att söka lösa Anitas problem framstår det som klarlagt att modern inte klarar av att ge Anita tydliga signaler och fastställa strikta gränser för hennes handlande. Anita har härigenom i stor utsträckning själv haft avgörandet i sin hand. Vidare drar kammarrätten den slutsatsen av vad Anita, hennes anhöriga och av dem åberopade vittnen har sagt, att Anita och Lilja M. inte vill acceptera att Anitas problem i vart fall delvis har psykiska orsaker. Detta har medfört att adekvat utredning och behandling inte har kommit till stånd. Att det går att genomföra en ordnad skolgång för Anita framgår bl.a. av att hon under hösten 1993 när hon - under tid då Lilja M. fortfarande var kvar Finland - bodde hos en syster till Lilja M. i Trollhättan och då gick till skolan. För Anitas utveckling framstår det som nödvändigt att den antagna vårdplanen fullföljs. Lilja M. får under nuvarande omständigheter antas sakna såväl förutsättningar som krafter för att på ett ansvarsfullt sätt ha huvudansvaret för Anitas fostran. Som länsrätten funnit kan därför behövlig vård inte ges i moderns hem. Det finns således ingen annan möjlighet än att låta vården enligt LVU bestå.

Kammarrätten avslår Anita M:s och Lilja M:s överklaganden. Domen i denna del gäller omedelbart.

Lilja M. och Anita M. överklagade och yrkade att Regeringsrätten med ändring av kammarrättens dom skulle upphäva beslutet om vård enligt LVU av Anita M.

Till utvecklande av sin talan anförde Lilja M. och Anita M. samma grunder och omständigheter som de åberopat i länsrätten och kammarrätten. Lilja M. anförde vidare i huvudsak följande. Hon var mycket oroad över Anitas hälsotillstånd, som hade blivit sämre. Anita har gått ner i vikt, hon var helt apatisk och nere, hålögd och blek med grågul hy. Förändringen var så dramatisk att Lilja M. fruktade för Anitas liv. Anita var betydligt mer fysiskt aktiv när hon bodde i hemmet. Hon promenerade, läste, lyssnade på musik och hade inte så långa sömnperioder. Distriktsnämnden hade i bilaga till sitt yttrande i Regeringsrätten gett in en redogörelse för Anitas vistelse på behandlingshemmet Bergslyckan och påstått att Anita gjort relativt stora framsteg där. Detta var en felaktig utsaga. Anita hade, när hon bodde hemma, aldrig haft en så dålig dygnsrytm eller varit så mager som nu. De små förändringar man kunnat iaktta beträffande Anita hade skett från en mycket lägre nivå än den Anita befann sig på när hon bodde hemma.

Anita M. anslöt sig till vad Lilja M. anfört i Regeringsrätten. Därutöver framhöll hon att varken länsrätten eller kammarrätten tagit hänsyn till att ett skiljande från hemmet i hennes fall innebar betydande risker för hennes hälsa. Vidare anförde hon att tvångsvården inte lett till att hennes sjukdom kunnat förklaras eller till någon vård eller behandling för henne. Detta motbevisade också nämndens uppfattning om moderns kapacitet och resurser när det gällde omsorgen om henne. Anita M. upplevde tvångsvården som ett orättfärdigt straff och att den inte ledde till någon förbättring av hennes tillstånd. Hon upplevde tillvaron på Bergslyckan som en ostimulerande förvaring utan någon skolundervisning eller annan form av meningsfull aktivitet för henne.

Prövningstillstånd meddelades.

Distriktsnämnden hänvisade i yttrande till Regeringsrätten till vad den anfört i underinstanserna och till den utredning nämnden lagt fram där. Nämnden anförde vidare i huvudsak följande. Sedan årsskiftet var Anita placerad på Bergslyckans ungdoms- och utbildningscenter, ett behandlingshem i privat regi vars företrädare Trollhättans kommun sedan tidigare hade mycket goda erfarenheter av. Behandlingsinriktningen var koncentrerad till miljö- och familjeterapi samt till skola och utbildning. Hemmet tog emot sex ungdomar i taget och hade elva anställda. Anitas behandlingstid kunde i dagsläget inte bedömas, men torde under inga omständigheter understiga ett år. - Till sitt yttrande i Regeringsrätten fogade distriktsnämnden en redogörelse över Anitas vistelse på Bergslyckan under tiden januari-mars 1996. Nämnden ansåg med hänvisning till redogörelsen att Anitas framsteg och förändringar varit relativt stora med beaktande av omständigheterna och att det därför fick anses utomordentligt viktigt att hon fick fortsätta den behandling som nu påbörjats.

Regeringsrätten (1996-06-19, Brink, Tottie, Dahlman, Holstad): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 1 § andra stycket LVU skall den som är under 18 år beredas vård enligt lagen, om någon av de situationer som anges i 2 § eller 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt 15 år, av honom själv. Enligt 2 § skall vård beslutas om det på grund av misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas.

 Frågan i målet gäller om Anita M. skall beredas vård enligt LVU på grund av att det finns påtaglig risk att hennes hälsa eller utveckling skadas till följd av bristande omsorg eller annat förhållande i hemmet. Avgörande i förevarande fall för om vård skall beredas enligt LVU är således dels om det finns sådana brister i omsorgen att särskild vård bör beredas utom hemmet, dels - om så är fallet - huruvida det kan antas att behövlig vård inte kan ges med samtycke av vårdnadshavarna.

Brister i omsorgen innefattar enligt förarbetena till LVU (prop. 1989/90:28 s. 65 och 107 f.) situationer då barn utsätts för vanvård, t.ex. genom att den materiella omsorgen om barnet brister allvarligt eller genom att föräldrarna inte medverkar till att barnet får nödvändig medicinsk behandling. Även situationer av psykisk och känslomässig försummelse faller under uttrycket, om barnets behov av känslomässig trygghet och stimulans allvarligt eftersätts såsom vid missbruk eller psykisk störning hos någon av föräldrarna eller till följd av djupgående konflikter mellan dem, varvid barnet får sitta emellan på ett sådant sätt att dess hälsa eller utveckling riskerar att skadas. Rekvisitet påtaglig risk för skada infördes som en nyhet vid tillkomsten av gällande LVU år 1990. Avsikten med att införa begreppet var (a. prop. s. 60 f.) att åstadkomma en precisering av lagstiftningens grunder för tvångsvård genom beskrivning i lagtext av den risknivå som krävs. I uttrycket ligger (a. prop. s. 63 och 107) att det måste finnas konkreta omständigheter som talar för att skaderisk är för handen. Det skall inte vara fråga om enbart ringa risk för skada.

Av handlingarna i målet framgår att Anita M. utretts åtskilliga gånger somatiskt och neurologiskt utan att något anmärkningsvärt kunnat konstateras bortsett från en mindre brist på tillväxthormoner och en viss stelhet i nacke och skulderparti. Någon psykiatrisk undersökning i egentlig mening av Anita M. synes dock inte ha företagits. - En bärande tanke i distriktsnämndens behandlingsplan har varit att Anita M. med stöd av LVU skulle bli omsorgsfullt barnpsykiatriskt utredd - något som Lilja M. enligt nämndens uppfattning hittills motsatt sig - och att hon därefter på ett adekvat sätt skulle kunna aktiveras och mobiliseras på ett miljö- och familjeterapeutiskt behandlingshem. I kammarrätten åberopade nämnden en redogörelse av t.f. överläkaren Hans Thörn vid barn- och ungdomspsykiatriska akutmottagningen (BUP-akuten) i Uddevalla över Anita M:s vistelse på kliniken fram till början av december 1995. Av redogörelsen och av Hans Thörns vittnesmål i kammarrätten framgår att man trots grundliga somatiska undersökningar av Anita M. inte kunnat finna något annat fel än ett spänningstillstånd i nacke- och skulderregionen. Vad gäller den psykiatriska bedömningen utmynnade denna endast i att Anita M. ansågs befinna sig i en form av depressivt tillstånd, vilket tillstånd antogs vara upphovet till hennes problem med muskelspänningar och huvudvärk. Det framgår av utredningen att Anita M. samtalat med en psykolog vid namn Ulla på kliniken men någon psykologbedömning eller något underlag för den psykiatriska bedömningen har inte företetts i målet. I sitt vittnesmål i kammarrätten medgav Hans Thörn att Anita M. inte förbättrats under sina åtta veckors vistelse på kliniken men förklarade detta med att behandlingstiden varit alltför kort. Han hänvisade i stället till att behövliga behandlingsåtgärder kunde sättas in på det miljöterapeutiskt inriktade Bergslyckans ungdomscenter.

Anita M. placerades på Bergslyckan den 6 januari 1996 och har således i nuläget vistats där i cirka fem månader. Av de redogörelser distriktsnämnden lämnat beträffande Anita M:s behandling på Bergslyckan framgår sammanfattningsvis följande. Hennes dygnsrytm har gradvis förskjutits framåt; hon går nu till sängs mellan klockan sex och nio på morgonen och vaknar vid 17-tiden på eftermiddagen. Anita talar över huvudtaget inte med personalen på hemmet utan endast med de andra eleverna. Hon intar så gott som alla måltider ensam, i köket eller på sitt rum. Hon får skoluppgifter, som var och en skall ta maximalt en timme att göra, och har skött dem väl. Beträffande fritiden har Anita börjat delta i Bergslyckans aktiviteter som bordtennis, sällskapsspel och TV-tittande. Hon har umgåtts en hel del med en annan flicka, som är elev på hemmet och har deltagit i några längre utflykter. Anita har vidare besökt en homeopat och en kiropraktor och har fått zonterapi hos en massör. Några familjesamtal med familjen M. har inte kunnat genomföras på grund av att hennes mor och syster konstant ifrågasatt behandlingsmetoderna vid hemmet. Enligt uppgift från distriktsnämnden har Anita den 5 juni 1996 hotat personal på Bergslyckan med kniv i samband med ett rumsbyte. Nämnden har vidare upplyst om att Anita för närvarande har förlängd permission i hemmet på grund av det inträffade.

Som framgått ovan har två månaders somatisk och psykiatrisk utredning på BUP-akuten i Uddevalla inte lyckats klarlägga ursprunget till Anita M:s närmast kroniska trötthet och därmed sammanhängande problem. Inte heller har man under fem månaders miljöterapeutisk behandling lyckats få bukt med Anita M:s trötthet och hennes förskjutna dygnsrytm; snarare synes problemen härmed ha förvärrats. Anita M. har beträffande de skoluppgifter hon fått på Bergslyckan gjort gällande att dessa varit alldeles för få och inte kunnat sysselsätta henne i tillräcklig omfattning. Utredningen ger inte heller vid handen att Anita M. fått eller kunnat bibringas någon regelbunden undervisning i behandlingshemmets regi. Även beträffande Anita M:s fritid går uppfattningarna mellan parterna starkt isär. Medan distriktsnämnden målar upp en relativt ljus bild av framsteg hävdar Anita M. att hennes aktivitetsnivå snarast har sjunkit sedan hon omhändertogs för vård.

Det som distriktsnämnden främst lagt Lilja M. till last såsom bristande omsorg har varit att hon inte medverkat till att Anita M. blivit tillräckligt grundligt utredd ur barnpsykiatrisk synvinkel. Vidare har nämnden ansett att Lilja M., genom sin underlåtenhet att sätta gränser och ge tydliga signaler har låtit sin dotter glida in i passivitet med bl.a. försummad skolgång som följd.

Utredningen i målet ger vid handen att det vid tiden för länsrättens dom var angeläget att Anita M:s symptom och hennes trötthet utreddes allsidigt och genomgripande och att det skyndsamt vidtogs åtgärder för att aktivera henne och förbättra hennes situation. Bl.a. med hänsyn till att Lilja M. inte synes ha medverkat till att en allsidig medicinsk utredning, främst barnpsykiatrisk undersökning, kom till stånd hade länsrätten fog för sitt beslut att bereda Anita M. vård med stöd av LVU. Efter omhändertagandet har emellertid en samlad barnpsykiatrisk och miljöterapeutisk expertis under sju månaders utredning och behandling inte i nämnvärd grad lyckats aktivera Anita M. Samhället har således inte förmått tillhandahålla Anita M. en vård som haft klart gynnsammare inverkan än den hon kunnat få i hemmet med stöd och hjälpinsatser från socialtjänsten. Huruvida ett fortsatt omhändertagande skulle leda till ett bättre resultat synes högst ovisst. I vart fall kan det inte anses visat att det numera finns sådana brister i omsorgen eller annat förhållande i hemmet som kan utgöra grund för ingripande enligt 2 § LVU. Vad beträffar den risk för skada på Anita M:s utveckling, som är en följd av hennes uteblivna skolgång, konstaterar Regeringsrätten att Anita M. nu fyllt 16 år och att hennes skolplikt därmed upphörde i och med utgången av vårterminen 1996. Sammanfattningsvis finner Regeringsrätten inte visat att förutsättningarna för vård enligt LVU av Anita M. är uppfyllda. Beslutet om vård skall därför upphävas.

Regeringsrättens avgörande. Med ändring av kammarrättens dom upphäver Regeringsrätten länsrättens beslut om vård enligt LVU av Anita M.